SAMTYKKEERKLÆRING

Jessheimlogopedene AS benytter seg av samtykke som lovgrunnlag for sine tjenster

Se personvernerklæringen :
http://gdpr.jessheimlogopedene.no/personvernerklaering-24336s.html 

Jeg samtykker til at Jessheimlogopedene AS kan behandle mine personopplysninger som beskrevet her:

1. Personopplysninger som behandles:

• Navn på foresatte til logopedbarn
• E-postadresse til foresatte
• Telefonnummer til foresatte og logopedbarn
• Logopedbarnets navn og personnr
• Logopedbarnets alder, skole og kontaktperson i skolen
• Tilknytning til kommune og kontaktperson 
• Andre opplysninger som utdypende spørsmål eller svar på skjemaer
•  Journalinformasjon;  tid, sted, behandling
• Sensitiv informasjon om barnet i logopedrapport

2. Behandling som omfattes av denne samtykkeerklæringen

• Utføre logopedbehandling for barn
• Rapportere til kommuner, PPT eller Helfo før, under og etter behandling
• Grunnlag for samarbeid med eksterne fagpersoner for å gi riktig logopedtilbud
• Kundebehandling og informasjon om våre tjenester

3. Behandlingen vil bare foretas med formål om å:

• Gjennomføre logopedbehandling
• Rapportere behandling til kommunale eller statlige organer ( Helfo)
• Samarbeid rundt barnas behandling med andre offentlige eller private organisasjoner

Jeg er kjent med at det er frivillig å samtykke, og at jeg når som helst kan trekke mitt
samtykke tilbake. Samtykket kan trekkes tilbake ved å sende e-post til post@jessheimlogopedene.no 

Foresattes opplysninger 

Navn foresatte 1: ______________________________________

Adresse: ______________________________________

Epost: _________________________________________

Telefon: ___________________________________________

Navn foresatte 2; ______________________________________

Adresse: ______________________________________

Epost: _________________________________________

Telefon: ___________________________________________

Opplysninger om logopedbarn

Navn_______________________________________

Personnr ________________________________________, Eventuelt tlf nr: _______________

Skole ___________________________________________ Klasse _______________

Utfordringer _______________________________________

Jeg samtykker spesielt til

___ Alle opplysninger kan deles mellom logopeder som er tilknyttet Jessheimlogopedene AS

___Informasjon kan deles med ansatte i skole, barnehage, PPT og andre i offentlige organisasjoner forutsatt at de har taushetsplikt om de opplysninger de får.

___ Informasjon kan deles med Statped og andre private og offentlige samarbeidspartnere  der det er behov for råd og veiledning av eksterne instanser.

____ Det gis samtykke til lydopptak under logopedtime for å gjøre grundige undersøkelser, skrive rapporter og ellers som del av logopedens arbeid.

___ Det gis samtykke til innspilling av lydfil fra logopedtime  for oversending til andre samarbeidspartnere der det er behov for dette.

___ Det gis samtykke til videoinnspilling fra logopedtime for oversending til andre samarbeidspartnere

For mer informasjon om hvordan Jessheimlogopedene AS behandler dine opplysninger, og dine rettigheter se her: http://gdpr.jessheimlogopedene.no/personvernerklaering-24336s.html 

Sted_______________,  Dato_________, Underskrift _______________________________